Act.21「症例検討会」定期勉強会2017.1.10

皆様こんばんは。杉浦将太です。

遅ばせながら第23回Action定期勉強会は症例検討会を実施しましたので、ご報告いたします。

症例様は透析適応レベルと言われながら本人様の強い意志で拒否され続け透析を実施されないまま1年以上経過し、今回L2圧迫骨折を受傷された患者様です。その他にもたくさんの既往歴をお持ちで、基礎疾患の多い患者様でありました。

その患者様の主疾患である第2腰椎圧迫骨折の治療期間である1ヶ月間の介入による在宅復帰へ向けた、運動負荷量やリスク管理に関して検討会を行いました。検討項目は以下に挙げます。

今回の症例様の経過になります。多くの既往歴を抱え、膀胱癌を中心に腎機能が悪く、末期腎臓病を抱えられておりました。

 今回は起き上がり時に腰痛が出現し、第2腰椎圧迫骨折を受傷されました。当院の脊椎椎体圧迫骨折への治療方針としましては、1ヶ月間のギプス固定・入院治療の後、厚生コルセットへ変更し退院という運びとなります。そのため、1ヶ月間の介入期間がありました。

その患者様の初回病室での評価結果です。

初回評価時には尿素窒素(BUN)、クレアチニン(Cre)の値の高さはもちろん、高血圧やSpO2の低さ、そしてG-up30°の時点で拒否がありそれ以上の動作を拒まれてしまいました。

そんな中、元々のADLである夫の軽介助レベル程のADLの獲得や和式生活を修正するための住宅調整など行っていく必要がありました。

結果として、入院から18日目で自宅復帰のための準備が整いましたが、胃腸炎もあり体調を崩され、転院の運びとなってしまいました。

最終的には、

・Cre値の上昇

・体重上昇

・尿量減少

などが現れ、リハビリ職として何かもっと考えることができなかったかを話し合いました。

そうした中で、

・心不全の増悪の可能性

・病院特有のやり方が浮き彫りになったこと

・多職種との連携について

など、いくつかの病院のスタッフが混じって話すからこそできた討論もすることができました。

1つの病院に在籍していると当たり前の事も、外を知る事で気づかされる事が多くありました。

改めて、自分が見えている部分だけではなく、他者から気づかされる見えていなかった部分を知る事で、

これから自分が想定できる部分をいかに増やしていくかが大切だと思いました。

臨床場面において、例え同じ事をやっていても、

「もしかしたらこうなるかもしれない」と睨んでいてやるのとなんとなくやるのでは大きく違うと思います。

そうした知らない見えていなかった部分を知るためにもこうしたざっくばらんに話せる勉強会は非常に有益だと思います^^

ぜひ一緒に意見交換してくれる方、ご連絡いただけますと幸いです。

Act.20「フィジカルアセスメントー復習会ー」 定期勉強会2016.12.13

こんばんは。

佐藤大造です。

第22回ActionのSkype勉強会の

報告をします。

今回は、12/2に講演していただいた、

「フィジカルアセスメント」

の復習会を

発表させて頂きました。

その内容を報告致します。

講演内容のポイントを

ピックアップして

書かせて頂きますので、

よろしくお願いします。

 なぜアセスメントが重要か？

カルテを見ても、「心不全」「COPD」

など既往歴の書き方が

曖昧な場合が多いと思います。

また、呼吸・循環器疾患は

不整脈や冷感など

目に見えないことが多いです。

そのため、見える形で

評価することが大事となります。

循環器・呼吸器に有効な

アセスメントとして、

一般的に血圧、心拍数、呼吸数、体温

が挙げられます。

今回は、血圧・呼吸を評価する際の

重要なポイントのみ

記載させていただきます。

血圧 

血圧測定の際のポイントとして、

・測定は基本的には同肢位で測定する

・心機能低下患者に対しては、

　左上腕で測定した方が良い

といった点がポイントになります。

では、心機能が低下した患者が

なぜ左上腕で測定した方が

いいのでしょうか？

心臓から出た上行大動脈が

大動脈弓で分岐し、

左上腕へと向かうまで、

分岐が3回あることは

図を見て頂くと分かると思います。

右と左で分岐する回数が

異なることで、右より左の方が

血圧が低いことが多く、

心機能低下患者の血圧測定の際に

指標となることがあります。

呼吸

呼吸に関してですが、

呼吸のアセスメントとして

呼吸数・休止期・強弱・音の性質・音の高低

など様々あります。

その中でも、休止期を見ることが

非常に重要です。

一般的に吸気終末に

休止期（ポーズ）があります。

休止期の特徴としては、

「喋れない」ことが多いそうです。

評価の一つの知識として

得ておく必要性はありそうですね。

また、呼吸を止めていても

肩は動いてしまうことが多いため

肩の動きだけではなく頸部・胸部の動きで

呼吸の評価をすることが重要です。

そして、その他にも

パルスオキシメトリー、チアノーゼ、

貧血、浮腫、脱水

など様々な評価の指標があります。

パルスオキシメトリー

そもそもパルスオキシメトリーとは、

血液の赤い光を感知していることが重要です。

動脈血の中のヘモグロビンは

酸素を運ぶため、鮮紅色となります。

そのため、冷えなどの末梢循環不全や

静脈怒張の亢進による静脈血の拍動の誤感知

など、測定結果には影響する因子があります。

22枚目

重要なのは、

「末梢にどれだけ酸素を運搬できているか」

と言うことですので、数字のみで判断せず、

測定結果が何を表しているかを

しっかりと考える必要があります。

チアノーゼ

チアノーゼとは、

血液中の青色色素（還元ヘモグロビン）の絶対量

が2.38g/dlまで蓄積すると出現します。

つまり、血液中のヘモグロビンは

一定量含まれていますが、

酸素と結合しているヘモグロビンの量が

少ないということです。

メラニン色素が少ない部位である

口唇、鼻、頬、耳、手指、足尖

などに観察されます。

貧血

貧血とは、循環赤血球数の異常であり、

失血、溶血、造血機能の低下

が関与しています。

貧血と立ちくらみをよく一緒にしてしまう

人が多いと思いますが、

定義としては全く異なるため、

その違いを理解する必要があります。

貧血の定義としては、

血液中のヘモグロビン濃度が

減少している状態のことです。

そのため、体温低下や末梢循環不全

などの症状が伴いません。

貧血の評価部位としては、

顔面・爪・手掌・舌などがあります。

血中のヘモグロビン濃度が減少すると、

顔面・爪・手掌・舌

が赤くなくなり白く見られます。

また、黒人の人の手掌も、

白人と同じで白いことが

特徴として言われております。

これは、手掌や足底などは

メラニン色素が少ないことが

理由であるそうです。

そのため、人種に関わらず貧血症状の評価として

手掌を見ることは良い指標であると言えますね。

上記のチアノーゼと貧血の関係性ですが、

貧血状態ではチアノーゼ反応が

出にくいと言われています。

貧血ではヘモグロビン濃度自体が

低下するため、還元ヘモグロビン濃度も

貧血では低下してしまい、

チアノーゼ反応は見られにくくなる

ことがその理由です。

脱水

また、脱水は夏に起こるイメージが

ある人も多いと思いますが、

冬こそ脱水に注意する必要があります。

その理由として、外気が乾燥すると、

不感蒸泄（皮膚、粘膜、呼気などから

意識しないうちに失っている水分）

が増え、いつの間にか水分が

失われていることが多いです。

喉が渇かずに水分の摂取量も

少なくなるため、冬の脱水は

起こりやすいです。

”冬→乾燥→脱水→脳梗塞”

のケースも多く見られるため、

冬での脱水は注意する必要があります。

まとめ

・急性期はもちろん、

リスク管理のためにアセスメントは

正確に行う必要がありますが、

既往歴が曖昧で症状が安定している

と思われがちな回復期や生活期では

特に、しっかりとアセスメントを

することが重要

・患者さんの言葉に隠れている

症状の1つ1つを丁寧に整理する

ことが必要です。

「今日は何か調子が悪い」

という言葉の意味をしっかり

評価することが大切です。

文責：佐藤大造

Act.19「6分間歩行試験」定期勉強会2016.11.27②

今回、「英論文を読む習慣をつけよう」をテーマに「6分間歩行試験におけるステートメント」をまとめ、発表しました。私達は臨床でよく運動耐容能の評価に6分間歩行試験を用いることが多いと思いますが、試験の特徴や推奨されている方法など詳しく学ばれた方は少ないのではないでしょうか？この機会に是非、一度特徴や推奨されている方法について整理して頂けたらと思います。

　まず、はじめに運動耐容能の客観的評価に6分間歩行試験(以下6MWT)、SWT、心肺運動負荷試験(以下CPX)などがあります。この中でも6MWTは特別な機器、設備を要せず、簡便に行うことができるため、多くの施設で行うことが可能です。しかし、あくまでも6MWTにより得られた結果は組織の統合的な反応であり、運動の制限因子を特定することは困難であるということに注意が必要です。また、6MWTの結果が反映するのは最大運動耐容能ではなく、亜最大運動耐容能である場合が多いことも念頭に置いておく必要があります。最大運動耐容能を評価したい場合はCPXを用い、リハビリや薬物の介入効果を検証するために6MWTを用いるなど目的をしっかり持って評価法を使い分けるようにしましょう。

　6MWTは循環器・呼吸器疾患を中心に実施されており、ステートメントでも中等度〜重度の心疾患・呼吸器疾患患者の薬物介入における効果をよく反映するとされています。禁忌としては数ヶ月以内の不安定なや心筋梗塞が挙げられますが、安全性が高いことも特徴です。実際に数千人の高齢者や心疾患・呼吸器疾患患者を対象に行った結果、有害な事象は発生しなかったとの報告もありますので、できる限り治療介入早期に行い、介入効果の検証に役立てると面白いと思います。

　さて、ここから6MWTの方法についてお話していきたいと思います。普段は訓練室、もしくは病棟廊下にて実施することが多いと思いますが、コースの長さや直線・円形コースの違いによっても6MWDが変化することをご存知でしょうか？短いコースほど方向転換の回数が増え、6MWDが短縮するとされています。ステートメントでは100ftの廊下で行うことが推奨されていまが、50-164ftの長さであれば6MWDに有意差は認められなかったとの報告もあるようです。また、円形と直線コースで比較した報告では平均で92ftも6MWDが異なるとされており、今後試験を実施する時や文献抄読を行う際はコースの形状にも注意してみてください。このように6MWTは環境に左右されやすい試験であるため声かけの言葉も決まっているようです。声かけや評価すべき項目については図を参照してください。

　介入効果の検証時に簡便に行える6MWTですが、どの程度変化したら改善とするのかという報告が乏しい現状があります。重度のCOPD患者を対象とし、70m以上の変化を改善をした報告がありますが、まだまだ追求していく必要があるようです。患者さんへのFBとしては1mでも延長すれば改善したように声かけしてしまいますが･･･笑

　以上の点を今回発表させて頂きました。普段特別注意することなく、ただ訓練室を歩いて頂き、ただバイタル・自覚症状を聴取して評価していた自分を見つめ直すいいきっかけとなりました。また随時、興味深い英文献があれば紹介し、読む習慣を身についていけたらと思います。

文責：田中康友

Act.18「Pusher Syndrome」定期勉強会2016.11.27①

ご無沙汰してます。河内です。

先日、第21回Skype勉強会を行いました。

最近加わった田中と私の発表でした。

自分の発表をまとめたいと思います。

『Pusher Syndrome』

皆さんは見たことあるでしょうか？ いわゆるこんな人ですよね。笑

今回、「Pusher Syndrome」について

　１）なぜこのような状態になるのか、

　２）このような人に対してどのように介入していくべきなのか、

　３）そもそも私たちの姿勢制御はどのようになっているのか、

といった３つのテーマで話を進めました。

１）なぜこのような状態になるのか。

　そもそもの疑問ですよね。今回は脳の機能解剖を中心に概要を簡単にまとめました。

簡単に言うと、

「視覚と体性感覚のマッチングの障害」

「空間に対しての自己の姿勢定位の障害」

ではないでしょうか。

マッチング、姿勢定位＝統合と考えていくと、

頭頂葉の存在がポイントになるのではないでしょうか。

上記のような機能を持っていますよね。

外部環境から得られる様々な情報（視覚、体性感覚、聴覚など）を統合し、

抽象化させたり、自身と外部環境の状況を認知させます。

前者の抽象化は、脳がとても効率良くできていることを象徴しているのでは

ないでしょうか。具体的なもので情報を貯蔵しておくと量が多すぎてしまい、

パンクしますよね。

下記のように脳（主に頭頂葉）の中では情報を貯蔵していると思われます。

（例：馬　　左図；具体化 / 右図；抽象化）

少し話が逸れましたが、

今回のPusher Syndromeにおいては後者の自身と外部環境の状況の認知が

重要になってくるのではないでしょうか。

自分が外部環境の中で傾いていることがわからないから『押しちゃう人』になる。

考えられそうですよね。しかし、明確なメカニズムは解明されておらず、

責任病巣についても様々な報告が出ています。

（メカニズムは、

"second graviceptive system"の障害説

が有力と言われているみたいです。

また、責任病巣においては、

視床（特に後外側核）、島皮質後部、中心後回皮質

が多いみたいです。）

２）どのように介入すべきなのか。

簡単に言えば、押さなくてもいいことを知ってもらいたいです。

急に半身麻痺になったことにより、身体の使い方がわからないため、

使える部分を力一杯に使った結果かもしれませんし、

麻痺側の感覚が入力されていないが故の結果かもしれません。

メカニズムがそもそも明確になっていないため、言い切れません。

そのため、

壁などにもたれてもらい、力一杯に使っている部分を脱力してもらうことも一つの

方法と考えられますし、教科書などで目にする鏡や点滴棒の使用も活用すべきと

思います。

３）私たちの姿勢制御はどのようになっているか？

脳の機能解剖や触れ方、考え方の話をしましたが、そもそも私たちって

どうして押しちゃう人にならずに座れるのでしょうか。

つまり、

どのようにして私たちは座っていると認知しているのでしょうか。

Pusher Syndrome＝脳の機能解剖学的な障害

→情報の統合ができないから押しちゃう

それでは、私たちの介入の糸口がなくなっていくだけですよね。

そのため、いくら統合の障害と言われていても

座っているという情報を何らかの形で入力していくことも大切と思います。

これは一例です。まだまだ考えられると思います。

皆さんも是非、考えてみてください。

そして、これらの情報は、

これら３つの情報を元にしていると考えます。

一例として体性感覚情報を紹介します。

体性感覚の中でも深部感覚、特に足部周辺の筋や腱ってとても重要です。

これらの受容器に情報が入力されてから姿勢制御（姿勢応答）が起きるまでの

時間は0.1秒と言われています。

つまり、とても繊細な姿勢制御に関わっているの部分ですよね。

脳血管障害によって、二次的に筋肉が硬くなった状態では、

そもそもこれらの受容器が上手く作動しませんよね。

憶測になりますが、上記のような二次的障害がPusher Syndromeを

助長しているかもしれませんよね。

今回は、Pusher Syndromeというキーワードを元に

　１）簡単な脳機能解剖について

　２）考え方、関わり方の注意点について

　３）そもそもの姿勢制御や姿勢について

をまとめました。

このような専門性の強い知識もさらに深めて、経験を積んでいきたいと思います。

随時、アップデートしていきたいですね。

改めて自分自身がなぜ座れているのかなど考えてみると面白いですね。

以上、最後まで読んでいただきありがとうございました。

文責：河内浩希

Act.17 「栄養とリハビリテーション」 定期勉強会 2016.11.11②

皆さん，こんばんは。吉川です。

　今回、栄養とリハビリテーションという内容で前回の発表の続きを伝達しました。

　内容は前回の復習と、
「PTとして、できること」の続きとして、

「定期的に栄養をアセスメントする」、

「管理栄養士（Registered Dietitian：RD）との連携」

を伝えました。

はじめに、「定期的に栄養をアセスメントする」では、

「身体所見」、「食事について」、「血液所見」、

「栄養評価表」、「FIM」

について説明しました。

　身体所見は、PTとして把握しなければならない評価であると考えます。

定期的に評価することで、現在の栄養状態をDr、Nrs、RD等に報告することができます。

また、他職種と共通した話しをするためにも専門性を高める必要があります。

　続いて、食事についてPTとして患者さんと関わる機会の多さから、

食事の嗜好を聞くことができると考えます。

食事が全く食べられない患者さんが、リハビリの先生になら話してもいいか、と言ってくれるかもしれません。

そこで食事の嗜好を聞き、そこから
食事摂取量の増加、必要エネルギー量の摂取
につなげることができる可能性があると考えます。

リハビリの休憩時間に食事の話しをすることも、一つのきっかけです。

　血液所見では、ALBとCRPを中心に伝え、低栄養の評価と脱水との関わりについて改めて考える機会がありました。

脱水の病態を正確に理解していないと、栄養状態の把握はできません。

一つ、一つの基礎知識を再度見直すきっかけになりました。
 

　続いて、RDとの連携についてです。

実際に当院のRDに実際に話しを聞き、お互いの職種について感じていることを伝えました。

当院のRDはPT、OTとの連携が少ないと感じており、
実際のリハビリの負荷量がわかりにくいとの意見がありました。

　また、リハビリ職種としては、患者さんの身体評価ができるという専門性を生かして機能・能力などをDr、RDに相談し、食事を検討できると考えました。

最近、当院では管理栄養士さんがカンファレンスに参加するようになり、リハビリ内でも栄養について興味を持つようになり周囲の意識変化を感じています。

 お互いの職種の専門性を高めて、密に連携することが、リハビリテーション栄養についての質の高い話し合いができると考えます。

　今回、自分が伝えた部分は本当に基礎ですが、説明して曖昧な部分が多く、

なぜ、その評価が必要か、それにより患者さんにどのようなメリットがあるのか、

今の知識では不十分だと感じました。

　今後、継続して栄養について勉強します。

次回は、当院でのNSTと症例紹介をしたいと考えています。

文責：吉川貴敏

Act.16「ストレス：セラピストへの応用」定期勉強会 2016.11.11①

こんにちは。理学療法士の今井です。

最近、自分が臨床を行っている中で具体的に考えれば考えるほど患者のことがわからなくなり、勉強会行ってはあの手技・この手技を試す毎日でした。

そこで、ある人から教わった「抽象的に考える」という言葉に救われた経緯があり、今回スライドにまとめてシェアしてみました。

抽象的に捉えるキーワードは「ストレス」です。

●ストレスには辞書により様々な説明の仕方がありますが今回はハンス・セリエ博士の「ストレスとは外部環境の外部刺激（ストレッサー）から刺激によって起こる歪みに対する非特異的な反応」で説明をしました。

●一般的に「ストレス」と言われると、自分以外のものから与えられる印象が強いと思いますが、それらの外的要因は全て「ストレッサー」です。

「ストレス」は自分の中より「ストレッサー」に対抗している状態を表しています。下の図はストレッサーの例です。

●「ストレス」は非常に抽象的でありイメージが湧きにくいと思います。

私の考えるストレスの視覚化をしてみましょう。

●「ストレス」は精神的要素・肉体的要素が存在します。

精神的要素がストレス容量を決め、肉体的要素が各種類として存在します。

しかし、ストレスは環境によって変化するため一定ではありません。

上図のように肉体的ストレスが溢れてきて、症状が出現してしまいます。

結果的に、身体のどこかに痛い場所や硬い場所が出現してしまいます。

つまり、肉体的・精神的ストレスを同時に取り除かなければいけません。

●しかし過去の私を含め、具体的ばかりに思考を張り巡らせていると筋膜に固執・関節治療テクニックに固執・・・結果・・・・

治療中患者はほったらかしの状態になってしまいがちです。

肉体的要素は骨だけでも２００個以上、筋・神経・膜など莫大な量があり、関連性なども考えると可能性は無限大にも広がってしまいます。

とても入院期間だけで、見きれる数ではありません。

ですので、相手を抽象的に捉えること

つまり「ストレス」見ることが重要なのです。

●まずは患者を抽象的に見ること。

負のループをセラピストが患者と一緒に打ち破ること

そして患者をストレスに適応させることが重要です。

以上、今回発表した内容をまとめて見ました。

私自身、相手を抽象的に見ることは３ヶ月でなんとなく理解ができました。

今までの考え方を変えるのは非常に難しいことです。

ただ、抽象的に考えれれば、様々なことが圧倒的に楽になります。

次回またストレスに関することを発表しますのでよろしくお願いします。

Act.15「介護予防」定期勉強会 2016.10.24②

皆様こんばんは、杉浦です^^

第19回Actionでは、「介護予防」をテーマに

・介護予防では、何が求められているのかの再確認

・自分の取り組みのまとめ、今後の展開

について発表しました！

 今、なぜ介護予防が必要なのでしょうか？

日本のおかれている現状としては、

・高齢化社会と人口減少社会

・借金大国日本

・特に増大する社会保障費

・平均寿命と健康寿命の乖離　etc

だからこそ、そもそも病気にならない予防医療であったり、

病気になっても支える医療が求められています。

介護予防の歴史を振り返ると、始まりは2006年。

費用対効果も悪く失敗に終わります..

私たちがダイエットをしなければいけないのに食事量を制限できないように、

高齢者も運動が必要な事はわかってるけどなかなか取り組めなかったようです。

その理由は、予防のための運動でしかなく、

高齢者の想いには目が向けれていませんでした。

結局のところ必要性を伝えて理解してもらえても、選ぶのは高齢者です。

では、どのように提供していけば継続して実施できるのでしょうか？

その1つの方法として推奨されているのが地域づくりとしての介護予防です。

地域づくりと聞くと難しく聞こえますが、

高齢者の生きがいにつながるような活動・参加を行っていくことで、

「気づいたら」予防になっていたという感覚が大切です。

そのため、日常生活や社会参加にいかに落とし込めるかがポイントだと思います。

介護予防事業を行っていく上で、一番重要になってくるのが「住民主体」です。

もちろん専門的な支援は行いますが、お願いして行う事業はほとんどが上手くいきません。

いきいき百歳体操で有名な高知県高知市を例に挙げると、

いきいき百歳体操を普及させるために以下のような支援体制をしていたようです。

住民に選んでもらい、あなたたちが本気なら私たちも本気だよというスタンスが大切です。

私は今..

自分の育ててもらった愛知県碧南市への恩返しをするために、碧南市のスローガンである

「健康寿命日本一を目指す街」

に向けて活動しております。

1人では何もできませんが、

こうして根付いてみるからこそ、ご縁に恵まれて活動できております。

例えば、

・市民活動団体への所属

・認知症サポーター講座への参加

・キャラバンメイトへの推薦をいただく

・月1回住民を巻き込んだカフェを計画

・カフェでの体力測定会の開催

・老人会との交流

・NPO法人との畑の運営

・小学校、デイサービスとの交流企画　etc

たくさんのご縁に囲まれて感謝でいっぱいです。

地域と関わりを持つようになり、意識している言葉があります。

"Fast alone,far together"という言葉です。

"1人だったら、速くできるし

仲間がいたら大きなことができる。 "

そう解釈しています。

私の場合、市民活動団体に所属し多くの提案をしてきました。

そうして1人で動けることを動いていくうちに 市の推薦をもらえるようになりました。

徐々に仲間ができ始め、体力測定には市役所職員も協力してくれました。

行政の理学療法士や看護師、県士会の理学療法士とも連絡をとるようになりました。

1人ではなく、仲間がいなければできないことばかりです。

今回新しく、田中が仲間に加わってくれました^^

共に切磋琢磨できる仲間がいること、非常に嬉しく思います。

みんないつもありがとう^^

Actionとして活動し始めて1年半が経ちます。

何をするにも「継続していくこと」が大切だと改めて思いました^^

これからもよろしくお願いいたします‼︎