Act.14 「高血圧と降圧剤」定例勉強会 2016.10.24 ①
再びこんばんは。竹内です。
今回で19回目を迎えたスカイプ勉強会、発表者は竹内・杉浦でした。
これからのブログ記事に関してですが、発表者自身が自分の発表内容をまとめたものをブログに掲載するという形にしていきます！
なので前回までと比べると内容をより詳しくお伝えできるかと思います。
それでは、宜しくお願いします。
私は「高血圧と降圧剤」というタイトルで発表しました。
⑴循環器総論
生理学の簡単な復習から。
心臓は割愛します。
腎臓に関しては、血圧の調整機構について厚めに。
腎臓による血圧調整機構は２つあります。
１つめは、、
塩分・水分濃度の調整です。
→浸透圧によって体液量を調整し、血圧を上下させる機構です。
２つめは、、
RASS(レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系)、
つまりホルモンによる調節です。
順序をまとめると、この通り。
１：アンジオテンシンがレニンによってアンジオテンシンⅠになる
↓
２：アンジオテンシンⅠがACEによってⅡになる
↓
３：アンジオテンシンⅡそのものによる血圧上昇＋
アンジオテンシンⅡは副腎皮質からアルドステロンを発生させる
アルドステロンは尿細管でのNa再吸収を増加させ、体液量を増加→血圧上昇
以下、用語解説。
※アンジオテンシノーゲン
肝臓や肥大化した脂肪細胞から産生。
レニン
腎臓の傍糸球体細胞から産生。タンパク質分解酵素
アンジオテンシノーゲンをアンジオテンシンIに。
アンジオテンシン変換酵素（ACE）
細胞膜上や精巣から産生。
アンジオテンシンⅠをⅡに。
腎臓による血圧調整と一口に言っても、このように二つの別の機構が働いて調整が行われています。
⑵血圧変化のメカニズム
まず血圧は、「血管壁に与える血液の圧力」のことであり、上記のように心拍出量×末梢血管抵抗で表されます。
また、この二つは種々の要因によって上下します。
ここでの交感神経の活性化は副腎皮質からのカテコールアミン（アドレナリン・ノルアドレナリン）分泌に繋がることもあり、
このカテコールアミン自体が心拍出量・末梢血管抵抗を上げるとともに、
腎臓からのレニン分泌を促し、血圧上昇に寄与します。
また、この図のように血圧調整に関わるホルモンは多器官から分泌され、それぞれの役割を果たしています。
この表のように、血圧変化の反応はそれぞれの調節系が働く時間が違います。
例えば受容器の反射による血圧の調整は瞬間的ですが、腎臓の体液量調節やRAAS、抗利尿ホルモン（下垂体後葉から分泌）は数時間単位かけて血圧の調整をする形となっています。
⑶高血圧
ここでは高血圧を五つの項目に分けて紹介しました。
①疫学
まずは男女別・年齢別の血圧分布から。
高血圧と言っても本態性と二次的なものがあって、ほとんどが本態性です。
また、安静時血圧から分類がなされています。
☝️そこで質問です。なぜ、高血圧がいけないのでしょうか。
、、、それは、合併症があるからですよね。（当たり前か）
★高血圧の主な合併症
○腎障害（腎硬化症・CKDなど）
○糖尿病
これらのリスクが上がるといわれています。どれも命に関わるところですよね。
改善のためには生活習慣を正すことはもちろんですが、
多くの場合医師の処方のもと「降圧剤」が使われることになります。
降圧剤は大きく分けても片手では収まらないほど種類があり、日々新薬も出されています。
この中でも十分な降圧効果、エビデンスを有し、主に用いられる５種類
Ca拮抗薬・利尿薬・ARB・ACE阻害薬・β遮断薬は「主要降圧薬」と呼ばれており、この中でβ遮断薬をのぞいた4つは「第一選択薬」とされています。
当たり前ですが降圧剤それぞれには特徴があり、それぞれ適する患者の傾向であったり、疾患が存在します。
その他情報は以下にそれぞれ詳しく解説しました。
※作用機序が似たARB・ACE阻害薬、β・α遮断薬はそれぞれまとめて説明しています。
①Ca拮抗薬
・各種降圧薬の中で降圧効果が最も強力、かつ副作用が少ない。
→幅広い症例で第一選択薬として用いられ、合併症の有無に関わらず他の降圧薬と併用しやすい。
・血管拡張作用がある為、高齢者にも適する。
・糖・脂質・電解質代謝に悪影響を与えず、糖尿病や脂質異常症を有する症例にも有用といわれる。
・脳や腎臓などの臓器血流改善効果があり、脳卒中や腎臓病があっても有用。
・狭心症の既往のある患者に適している（元々狭心症のために開発されたそう)。
［副作用］
動悸、頭痛、ほてり感、
浮腫、歯肉肥厚、便秘など
［作用機序］
そもそも、筋肉の収縮には筋小胞体へのカルシウムイオン流入が必要です。
Ca拮抗薬は、血管平滑筋においてその流入を阻害することで、血管平滑筋の収縮を弱め、末梢血管抵抗を減少させます。名前そのままですね。
Ca拮抗薬は主にジヒドロピリジン系が用いられており、これらは末梢血管に作用し血管を拡張。心臓に対してはほぼ作用しない”血管選択性”を有しています。
また、長時間作用型（1～2回/日）と短時間作用型（3回/日）に分かれます。短時間作用型の方が副作用が急激に見られるリスクがあるなどの面から長時間作用型が主に用いられています。
②利尿薬
・腎臓の機能単位であるネフロンの尿細管や集合管に作用し、体内のNaと水分の排泄を促進し、体液量（血液量）を減らすことで降圧する仕組み。
・夜の服用は利尿が睡眠の妨げになるため、1日1回朝に服用するケースがほとんど。
・用量調節が重要であり、過剰投与による副作用や長期予後を考慮し、他の降圧薬に少量併用投与することが望ましいとされている。
1)サイアザイド系利尿薬
・遠位尿細管でのNa+/Cl-共輸送体を阻害し、Na+再吸収を抑制。
・遠位尿細管でのNa+-Ca2+交換が阻害されるため、Ca2+の保持に働く。
・利尿薬の中では強い降圧効果。
・低カリウム血症や糖、脂質、尿酸の代謝に注意が必要。腎機能低下時の効果は乏しい。
(2)ループ利尿薬
・ヘンレ係蹄上行脚のNa+/K+/2Cl-共輸送体を阻害し、Na＋とK+の再吸収を抑制。
これに伴い、尿細管細胞間を通してCa2+とMg2+の再吸収も抑制される。
・腎血流量や糸球体濾過率の減少に影響を与えないため、腎障害がある高血圧患者に使用可能。
⑶カリウム保持性利尿薬・アルドステロン拮抗薬
・いずれもK+排泄への影響を与えずにNa+排泄が可能→低カリウム血症の心配なし。
降圧作用は3種のうち最も弱い。
＜カリウム保持性利尿薬（トリアムテレン）＞
遠位尿細管、集合管のNaチャネルを抑制し、Na+再吸収を促進、K+の排泄を抑制する。
＜アルドステロン拮抗薬（スピロノラクトン、エプレレノン）＞
アルドステロン受容体を阻害し、Na+排泄を促進。また、結果としてK+の排泄を減少させる。
（アルドステロンはアルドステロン受容体と結合し、Na+の再吸収を促進）
[副作用]
＜サイアザイド系利尿薬＞
低K血症・低Mg血症、耐糖能低下、高尿酸血症など
＜ループ利尿薬＞
サイアザイド系利尿薬と同じ副作用＋脱水、膵炎、発疹など
③ARB/ACE阻害薬
◉アンジオテンシンⅡの受容体（特にAT1受容体）を直接阻害し昇圧系を抑制
<ACE阻害薬(アンジオテンシン変換酵素阻害薬)＞
◉レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系(昇圧系)を阻害
◉カリクレイン-キニン-プロスタグランジン系(降圧系)を促進
・軽症高血圧患者に適する。
ACE阻害薬の一部で、腎臓や心臓、血管、脳などの臓器保護作用が認められている
→糖尿病、蛋白尿、心不全、心筋梗塞の既往、脳循環不全などを有する患者に適する。
・降圧効果はARB≧ACE阻害薬
さらにARBの方が副作用はより少ない。日本ではARBはCa拮抗薬に次いで使用されている。
・インスリン感受性の改善効果もある（ARB≦ACE阻害薬）
・ARBは利尿薬やCa拮抗薬と併用される場合が多いことから、配合剤が発売されている。
ARB↓
ACE↓
ARBの配合剤↓
・配合剤は初期投与では過度降圧のおそれがある。
単剤あるいは2剤併用から開始し、用量を固定したうえで配合剤へ切り替える
（高血圧治療ガイドライン2014で推奨）保険適応上、第一選択薬とはなっていない。
④β遮断薬、α遮断薬、αβ遮断薬
心臓や血管の収縮に関わる交感神経への作用を遮断して降圧する
β遮断薬
・心臓の動きが活発な若中年者、頻脈傾向、虚血性心疾患等、
心臓を興奮させてはいけない人にも向く
α遮断薬
・前立腺肥大症に伴う排尿障害のある患者に有用
（α1受容体が前立腺に多く分布している為）
・糖や脂質の代謝を改善する為、糖尿病・脂質異常症にも有用
αβ遮断薬
・糖・脂質代謝への悪影響を与えにくい。若年、中高年、褐色細胞腫にも有用
その他にも色々ありますので、一覧だけ載せておきます。
●中枢性交感神経抑制薬（中枢性α２アゴニスト）
●血管拡張薬
●直接レニン阻害薬
●末梢性交換感神経抑制薬（ラウオルフィア剤）
●循環改善薬
詳しくは説明しませんが、多くの場合が名前そのままです。笑
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
「高血圧」と「降圧剤」についてお話しさせていただきました。
高血圧はもちろん良くないことですが、単純に「血圧が高いから良くない」ではなくて、
高血圧が本質的には何を意味しているのかを知ることも一つかと思います。
降圧剤に関しても、各作用機序だったり、薬剤の名前をパッとみて、大きなくくりではどの種類なのかくらいは知っておいてもいいかと。医師による降圧剤選択の意図なんかもわかるようになるかもしれません。
ちょっと自分でも一回の発表にしては情報量が多かったとは思いますが、発表含めてやりきりました。
”当たり前”のその中身にも興味を持ってみることも、面白い。
そう常日頃感じていますが、今回まとめて、発表するといったことを通してまさにそれを感じられたと思います。
最後まで見ていただき、ありがとうございます。
文責:竹内理人
Act.13 定例勉強会 2016.9.28
こんばんは。Actionの竹内です。
先日、第18回のスカイプ勉強会を開催しました。
今回の発表者は河内と佐藤でした！
河内 「耐久性」
リハ職の皆さん、患者さんの状態に関して、「耐久性」って言葉使ってませんか？
私個人的にはかなり曖昧な言葉だと思っていて、あまり使わないようにしていたんですが、カンファレンスやチームでのミーティングでよく耳にする言葉です。
「歩行耐久性」なんて言ったりしませんかね？
私はなんとなくですが、
耐久性＝全身的な疲労しにくさ
みたいな印象がありました。
河内の発表ではまずそれに対して、どう思うか？
というところを問題提起してくれました。
また、河内の考える耐久性についてと、血圧・代謝機能・呼吸機能などの付随する知識などを発表してくれました。
その中の情報を幾つかシェアします。
＜耐久性には循環器系と筋骨格系の要素が関わる（心理面も？）＞
循環器系の要素としては、
血圧が上がりにくい・脈が上がりにくい・呼吸数が上がりにくい
といったものがあるのではないかとのことでした。
筋骨格系の要素までは触れていませんでしたが、また赤筋・白筋の割合とかそういったところが関わってくるのではないかと思っています。
＜「血圧」の意義について＞
生理学の復習ですね。
血圧：血液が血管壁に与える圧のこと。と定義されており、
血圧＝心拍出量(1回拍出量×心拍数) × 末梢血管抵抗
で表されます。
拡張期血圧・収縮期血圧の意義や、聴診法での血圧測定の聴診音はそもそも何を聞いているのか、また血圧を調整する人体の機構についてもわかりやすく説明してくれました。
学生時代テストや国家試験に向けて何度も勉強した分野ではありましたが、私自身この発表前の段階で、全て説明しろと言われてもできませんでした。
リハビリを行う毎患者に血圧測定を行っていますし、ある意味当たり前に知っておかないといけないことでもあるので、もう少し深く知っていておいてもいいのかなと思いました。
新しい知識や技術を身につけていくのももちろん大事ですが、やはり基礎的な部分も大事だと再認させてもらった発表でした。ありがとう！
佐藤 「Muscle Inbalance と姿勢」
ヤンダアプローチダアプローチ〜マッスルインバランスに対する評価と治療〜
書籍を参考にして一部を抜粋・発表してくれました。
こちらの発表に関しても少しシェアします！
＜Muscle Inbalance :マッスルインバランス＞とは
・1987年ヤンダにより紹介
・疼痛・機能障害・変性などから、抑制あるいは筋力低下と緊張あるいは短縮により生じる筋機能不全を指す
・運動に関与する筋が緊張・短縮・筋力低下により筋が活動するタイミングと量が変化することにより運動パターンが変化する
こういうことらしいです。
書籍はもともと英語で書かれてたものを和訳してあるので、中身にややわかりにくい表現が多いみたいです。佐藤くんは読んでたら病んだらしいです。笑
また、ヤンダは筋肉を”緊張性システム”と”相動性システム”の二種類に分類しています。
以下に表を載せますが、ざっくり言うと、
緊張性＝硬くなりやすい 相動性＝弱くなりやすい
ということらしいです。
また、よくあるマッスルインバランスのパターンとして、上位・下位の交差症候群について、また評価としての６つの運動テストも紹介してくれました。
運動テストに関しては佐藤が自身で実践し、正常と異常を動画で説明してくれました。お疲れ様ですw
締めでは、筋力自体も大事ですが、代償動作を見極めることも大事と言うことも言っていました。
セラピストとしては基本的な評価であるMMTでも、学生時代よくある代償動作など覚えたと思います。
しかしなぜその代償動作が起こるか、筋力低下以外の視点で捉えることは自分自身なかったので、1つ勉強になりました。
今回はこんなところで終わりたいと思います！
続けていきましょう！
最後まで読んでいただいてありがとうございました。
文責:竹内理人
Act.12 定例勉強会2016.9.6
はじめまして。吉川貴敏です。
前々回からActionに参加させてもらってます。
今後ともよろしくお願いします。
9/6に第17回、Skypeでの定例勉強会を行いましたので、報告をさせていただきます。
今回の発表者は今井と竹内です。
今井「MUSCLE PAIN RELIF」
前回の発表では理論を中心に話をしてくれました。今回は治療理論編です。
実際に施行した感想、様子も踏まえて伝えてくれて、治療のイメージしがやすかったです。
でも、自分は正直、理論を十分に理解できていません。
まずはやってみて、そこから理論と治療を結び付けるように理解するのも良いのかと感じました。
やはり、基礎を勉強することは大切ですね。
竹内「AUSTLARIA × Action Working&Holiday Ver.2」
自分のためにVer.1の説明もしてくれました。ありがとう。
自分は今回、竹内が発表してくれるまで、Working&Holidayを知りませんでした。
オーストラリアのことも全く。
でも、発表を聞いているとわくわくしてきました。
ジャパレスと英語は押さえるべきポイントですね。
今だからこそ、やりたいことを、やれる時に、全力で取り組む。
次回はフィリピン留学について発表してくれます。
今回、初めて報告させていただきました。
大学の同期がこんな素晴らしい活動を行っていることに感銘を受けています。
誘ってくれてありがとう、受け入れてくれてありがとうです、本当に。
自分は意見を伝えることが苦手です。人前で発表することも苦手です。
PTとして、人として、この活動を通して、少しでも変われたらと思います。
以上、簡単ですが報告させていただきました。
ありがとうございました。
文責：吉川 貴敏
Act.11 定例勉強会2016.8.16
杉浦です。8/16(火)にSkypeでの定例勉強会を行いましたので、ご報告いたします^^
今回は「栄養とリハビリテーション」について
吉川が初めて発表してくれました。
長野県の回復期病院に勤める吉川。
在住する長野県飯田市の高齢化率はなんと...31％
全国平均26.7%と比較しても高齢化が進んでいる地域だからこそ、
今随所で取り上げられている問題を痛感しているようです。
それが...フレイル
高齢者の筋力や活動が低下している虚弱状態をフレイルと呼び、
身体的フレイルの一部であるサルコペニアは、栄養状態も重要な要因の1つです。
すなわち食事(in)運動(out)のin-outのバランスが非常に重要になります。
このバランスをしっかり理解してリハビリのための運動を提供しなければ、
飢餓を引き起こしサルコペニアを助長する可能性が考えられるわけです。
現実問題、回復期病棟(リハビリ病棟)の方が低栄養者が多いそうで、
負荷量に気をつけなければいけませんね^^;
ここで考えなければいけないのが1日のエネルギー消費です。
1日のエネルギー消費は、
①基礎エネルギー消費量(基礎代謝) ＋ ②リハビリ(運動)によるエネルギー消費量
で表されます。
それぞれは以下のように計算されます。
仮に146cm、36.7kg、87歳のおばあちゃんが
1日9単位、階段昇降くらいの負荷のリハビリを行った時場合ですと、
①基礎エネルギー消費量(基礎代謝)
②リハビリ(運動)によるエネルギー消費量
すなわち、
1614.8 + 346.8＝ 1961.6kcal以上の食事量を摂取していなければ、
飢餓へのお手伝いをしてしまっています。
良かれと思って提供していることが、
もしかしたら患者様の筋力低下を引き起こしている可能性があります^^;
改めて自分の提供しているリハビリを見直すためにも、
ちゃんとどれだけご飯を食べれているのか、考えるきっかけになりました。
また、発表中に栄養士の方との関わりも伝えてもらいました^^
内容がわかりやすかっただけにもう少し元気よく話せると◎ですね 笑
でもこうして1歩踏み出して、発表してくれた事は必ず生きると思います^^
Nice action吉川！
文責：杉浦将太
Act.10 定例勉強会 2016.7.28
こんにちは。
佐藤です。
7/28に第15回Skype勉強会を行いました。
メンバーそれぞれが忙しい中、時間を作り15回目を迎えております。
今後とも継続していきたいですね。
今回の発表者は杉浦と今井です。
杉浦「肩関節」
今回は、肩関節の機能解剖・運動学・評価・治療アプローチを分かりやすくまとめて発表してくれました。
肩甲骨周囲の“固定筋”がしっかりと働いていなければ、もちろん肩関節に大きな影響を及ぼします。肩関節を動かした時の肩甲骨の反応や動きを評価することが非常に大事であると改めて感じる内容でした。
また、筋が“攣縮”しているのか、“短縮”しているのか
という評価をしっかり行う重要性を説明してくれました。
単一的な治療にならないよう、原因因子が何か正確に評価し
適切なアプローチをしていくべきですね。
今井「MUSCLE PAIN RELIEF」
今回は、筋膜治療で有名な竹井仁先生がオリジナルに発展させた筋筋膜治療
である“MUSCLE PAIN RELIEF”の理論を中心に発表してくれました。
このMUSCLE PAIN RELIEFの特徴としては、
“他動的に最も痛みの少ない姿勢を取らせることで、不適切なα－γ連関や他の
関節受容器の活動を抑制し、筋筋膜の正常な緊張状態を取り戻す”ことです。
筋膜は生活習慣や誤った運動パターンにより変性を起こします。筋力のベクトルが
収束する「協調中心」の変性を治療対象としています。
この理論を理解するのは難しく、解剖学・生理学の知識が必要不可欠だと思いました。
改めて基礎の重要さを感じさせてくれた内容でした。
（難しくてついていけなかったので、また勉強します…笑）
次回は、具体的な治療介入について発表してくれるそうです。
以上、簡単に報告させていただきました。
PS：ポケモンGO流行ってますね。
世間的には歩きスマホなど危険なイメージが強いですが、
引きこもりを脱した人や運動量が増えたなどの報告の方が気になります。笑
DMや高血圧などの生活習慣病予防にも注目されており、今後の動向が楽しみです。
恐るべし…ポケモンGO
文責：佐藤 大造
Act.9 定例勉強会 2016.7.2
こんにちは。竹内です
かなり更新が遅れましたが、、、、
先日Skype勉強会を行いましたので活動報告という形で行った内容について書こうかと思います。
勉強会は14回目を迎えました。
今回は佐藤と河内が発表を行いました。
佐藤 「“姿勢”を考える」
その名の通り、姿勢について改めて考えさせられる内容でした。
患者さんではなく、自分の姿勢に関してのことを一番考えさせられましたが（笑）
でもやっぱり人の身体を扱って、治療していくという職業であるからこそ、まずは自分の姿勢からしっかりと整えていくことは大事ですよね！！
僕自身姿勢が悪くて、ひどい肩こりや腰痛を抱えていますし、身長も見た目以上に小さく見られたりします。でも、姿勢が悪いってそもそも何だろうと思っていました。
佐藤が発表してくれた内容としては、理想的なアライメントとはなんぞや、といったところや、姿勢が身体に与える影響についての事が中心でした。
僕の中で印象に残ったのは二つありました。
○不良姿勢が脳や呼吸器系、消化器系にも深い影響を及ぼす。
今まで筋骨格系への影響についてしか考えられていませんでした。
しかしその筋骨格系の乱れによる内臓系の機能不全が生じるこということです。
○睡眠時の体位ランキング
日本人で多いのは1位 仰向け 2位 横向き 3位うつ伏せ
欧米人で多いのは1位 横向き 2位うつ伏せ 3位仰向け
だそうです。これが日本人に腰痛が多い原因の一つではないか。とのことでした。
ちなみに僕は横向きです（笑）
次回佐藤君は運動療法について発表してくれるみたいです！
河内「Anatomy Train ~Lateral Line~ 」
アナトミー・トレインの11のレールのうちの一つ、Lateral Line（LL；外側線）についての発表でした。
LLの運動・姿勢における機能であったり主要な筋群、ほかのラインとの連絡などについてが主な内容でした。
その中から、ひとつ内容をシェアします。
○LLの上部にある胸鎖乳突筋と、Superficial Front Line（SFL；浅前線）の一部の頭板状筋が”X字”の構造をなし、この緊張のつり合いが頭部外側を支える機構を形成している。
しかしArm Line（腕線）の一部である肩甲挙筋や僧帽筋が頭部外側を支えてしまい。LLの仕事をしてしまうことがあり、ラインそれぞれの機能不全につながる。
学生時代って筋の起始・停止・神経支配・機能を覚えて、MMTでも筋を個別に見て、、
ってやり方をみんなしてきているので、筋と筋の繋がりや運動連鎖・筋連結なんかを知らなかったり、考え方として持ってなかったりしますよね。
筋個別でしか見れないのではなく、ラインで見るやり方を心得ていても、その11あるライン相互の関係は結構知らなかったりするのではないでしょうか。
僕自身そのラインそれぞれの相互関係を考えたうえで推論を立てることや、そこからの治療展開はなかなかできていませんでした。もう一度しっかり勉強するいいきっかけになったと思います。
今回はこんな感じでした。
以上になります。
PS：最近引っ越しました。狭い部屋ってのもいいものですね。
Act.8 定例勉強会 2016.5.26
活動報告
5.26Skype勉強会を行いました。今回の発表者は杉浦と竹内です。
内容として杉浦はセラピストの勉強会の伝達、竹内はワーキングホリデーについてでした。２人とも非常に興味深い発表でしたので紹介したいと思います。
＊＊＊杉浦＊＊＊
今回、有名なセミナー団体であるSESSIONの総論コースについて伝達講習を行って頂きました。伝達内容としてはアップラトキネシオロジーにて評価を行い、３つの伝統的な手技（カイロプラティック、オステオパシー、スポンデロセラピー）を用いて治療を行うというものでした。
セラピストとしてはあまり馴染みのない分野でしたが、評価順序を図を用いることで非常に見やすくまとめており、実技項目に関しては実演動画にて説明をしており非常に理解しやすい内容となっていました。
今回は大腰筋中心の講義でしたが、どの筋に対しても応用できるそうなのTMをマスターできたら非常にワクワクしながら臨床を行えそうですね！
＊＊＊竹内＊＊＊
今回、セラピストの勉強内容とは離れてしまいますがワーキングホリデー×PTについて講義を行って頂きました。
まずは基本的なこととしてビザの説明を行った後、AustraliaにおけるPT事情を発表しており非常に興味深い内容でした。
『留学ビザとワーホリビザの違い』や『なぜAustraliaなのか』など分かりやすく説明してもらいました。私もまだまだ知らないことがたくさんあり、学ばなければいけないこともたくさんあると改めて痛感しました！！次回もワーホリについて熱く話してくれるみたいなので楽しみです！
文責：今井智規
